Fuss und Sprunggelenk
Der Fuss

Beim Hallux valgus handelt es sich um eine häufige Deformierung des Grosszehenballens, wobei sich die Grosszehe immer stärker nach aussen verlagert. Neben dieser Verlagerung weicht zudem der 1. Mittelfussknochen mit seinem Köpfchen stark nach innen aus. Teilweise wird sogar die 2. Zehe beeinträchtigt, indem der grosse Zeh diese oberhalb oder unterhalb bedrängt. Durch die Zehenfehlstellung können ebenfalls Schäden am Gelenkknorpel verursacht werden. Nicht selten ist eine Grosszehengrundgelenksarthrose die Folge.
 

Das Krankheitsbild des Hallux valgus verschlimmert sich mit der Zeit. Das heraustretende Mittelfussköpfchen bildet einen Ballen, der permanent am Schuh reibt. Es entwickeln sich Druckstellen, die im Bereich vom Grosszehengrundgelenk Schmerzen verursachen. Das Tragen von geschlossenen Schuhen ist aufgrund von Hornhautschwielen, Schwellungen, Hautreizungen oder Entzündungen kaum möglich. Bei den Symptomen handelt es sich daher grösstenteils um Schmerzen, auch wenn noch keine Arthrose am Fuss vorliegt. Es ist sinnvoll, sich bei Verdacht auf einen Hallux valgus frühzeitig in eine professionelle Fussorthopädie zu begeben, um eine Arthrose am Fuss möglichst zu vermeiden.

Es ist Aufgabe der Orthopädie, Fuss und Knochenbeschaffenheit wiederherzustellen. Wesentliche Ziele der Therapie sind sowohl eine Korrektur der Fehlstellung bei entsprechendem Funktionsgewinn als auch eine Schmerzreduktion. Liegt ein symptomatischer Hallux valgus vor, wird vorrangig eine Operation empfohlen. Klinische Studien bestätigen, dass die chirurgische Korrekturosteotomie eine nachhaltige Verbesserung der Symptomatiken bewirkt. Auch wenn eine Orthesenversorgung eine kurzfristige Linderung verschafft, so wird bei der operativen Behandlungsmethode des Hallux valgus von einer weitaus effektiveren Therapie gesprochen.
 

Die angewandte Operationsmethode namens ReveL (Reversed L) Osteotomie ermöglicht es, mässige bis schwere Deformitäten stabil zu korrigieren und die physiologische Knochenstruktur wiederherzustellen. Die moderne Technik bewirkt sehr gute und stabile Resultate und die verbesserte Funktionsfähigkeit des Vorfusses führt zu einer hohen Patientenzufriedenheit.

Der Fuss kann bei der Versorgung mit einem speziellen Verbandschuh gleich wieder voll belastet werden. Dieser Therapieschuh muss für 6 Wochen getragen werden. Nur wenige Patienten können die Ferse nicht sofort belasten und benötigen in den ersten Tagen Gehstöcke. Nach insgesamt sechs Wochen erfolgt eine Nachkontrolle in der Praxis. Verläuft der Heilungsprozess komplikationslos, wird der Therapieschuh entfernt und die Mobilisation der Grosszehe beginnt.

Ein Hallux rigidus beschreibt ein Knorpelverschleiss (Arthrose) des Grosszehengrundgelenkes. Dadurch kommt es zu Schmerzen an der Grosszehe beim Abrollen. Im Verlauf der Erkrankung kommt es dann zu einer Beweglichkeitseinschränkung durch das Bilden von Knochenauswüchsen um das Gelenk herum. Dies kann neben den Bewegungsschmerzen zu Druckschmerzen im Schuh führen.

Solange der Knorpel im Gelenk noch nicht fortgeschritten geschädigt ist kann durch orthopädische Schuheinlagen und mit Schuhanpassungen in vielen Fällen eine deutliche Schmerzlinderung erzielt werden. Sind die Beschwerden trotz dieser Massnahmen zunehmend wird eine operative Behandlung in Betracht gezogen. Dabei kann im Frühstadium durch das Abtragen der Gelenksvorsprünge/ auswüchse die Beweglichkeit der Gelenke und damit auch die Schmerzen verbessert werden.

Bei zunehmender Knorpelabnutzung im Gelenk geht die Gleitschicht verloren. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Reibung der aufeinanderliegenden Knochen und damit zu starken Schmerzen. In dieser Situation muss der Gelenksknorpel ersetzt werden. In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Techniken angewendet, welche auf den Ersatz des Gelenkknorpels am Grosszehengrundgelenk abzielen. Insbesondere das Einsetzen eines Kunstgelenkes (zu vergleichen mit einer Hüft- oder Knieprothese) wurde dabei intensiv erforscht. Leider konnte bis dato kein Implantat erzeugt werden, welches den hohen Belastungen im Grosszehengrundgelenk beim Gehen gerecht wurde.
 

Bei einem fortgeschrittenen Knorpelverschleiss kommt eine Versteifungsoperation in Betracht. Hier wird das gesamte erkrankte Gelenk angefrischt und mit Schrauben verbunden. Dadurch kann der Schmerz langfristig behoben werden. Nachteil dabei ist die reduzierte Beweglichkeit der Grosszehe, wobei ein gewisser kompensatorischer Ausgleich von den Nachbargelenken übernommen wird. Die Gehfähigkeit wird dadurch also nicht einschränkt. Im Gegenteil kann durch das Beheben der Schmerzen das Gangbild verbessert werden.

Die Versteifung am Grosszehengrundgelenk (Arthrodese) erzielt auch bei aktiven Patienten sehr gute Resultate. Sportarten wie Wandern, Fahrradfahren, Schwimmen, Golfspielen, Tennis etc. ist nach dem Verheilen der Knochen wieder möglich. Beim Joggen muss jedoch nach einem solchen Eingriff die Laufdistanz angepasst werden, damit die Nachbargelenke mit der Zeit nicht auch noch Schaden nehmen. 

Der Fuss kann mit einem speziellen Verbandschuh gleich wieder voll belastet werden. Dieser Therapieschuh muss für 6 Wochen getragen werden. Nur wenige Patienten können die Ferse nicht sofort belasten und benötigen in den ersten Tagen Gehstöcke. Nach insgesamt sechs Wochen erfolgt eine Nachkontrolle in der Sprechstunde.

Die Bänderverletzung am Sprunggelenk ist eine der häufigsten Sportverletzungen überhaupt. Meistens ist es ein Umknicken, der zum Riss der Bänder führt. Am häufigsten wird der Aussenbandkomplex betroffen. Am Sprunggelenk gibt es noch ein sehr kräftiges Innenband und die sogenannte Syndesmose (Band zwischen dem Schien- und Wadenbein).

Eine Aussenbandverletzung ist sehr schmerzhaft und häufig mit einer starken Schwellung vergesellschaftet.

Das wichtigste in der Abklärung ist eine klinische Untersuchung durch einen Facharzt. Auch in einem akuten Zustand kann man eine Bänderverletzung während der klinischen Untersuchung differenziert diagnostizieren.

Eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Sprunggelenkes hilft einen Knöchelbruch.
 

Eine MRI Untersuchung kommt dann zur Anwendung, wenn eine Knorpelverletzung, eine schwere komplexe Bänderverletzung oder Verletzung der Sehnen abgeklärt werden muss.

Ein Aussenbandriss wird in 90 % der Fälle konservativ, d. h. ohne Operation, behandelt. Sofort nach der Verletzung sollte man das Gelenk entlasten und kühlen.

Damit die Bänder gut verheilen sollte das Sprunggelenk mit einer Sportbandage für 3 bis 6 Wochen stabilisiert werden. Anschliessend folgt Physiotherapie. Dabei muss der Patient lernen, das Sprunggelenk dynamisch mit Muskelanspannung zu stabilisieren.
 

Eine chirurgische Behandlung ist notwendig, wenn es Syndesmosenruptur oder eine bleibende Instabilität bei komplexen Bänder- und Sehnen-Verletzung vorliegt.
 

Zur Rekonstruktion der Aussenbänder hat sich am besten die Operation nach Broström- Gould bewährt. Dabei werden die gerissenen Aussenbänder dargestellt und unter Spannung am richtigen Ort am Knochen wieder fixiert. Falls nötig, werden auch Knorpel- und Sehnen-Verletzungen gleichzeitig versorgt.

Isolierte Knorpeldefekte am oberen Sprunggelenk entstehen insbesondere durch akute oder chronische Distorsionen am oberen Sprunggelenk. Nach einer Bänderverletzung kann es durch eine chronische Instabilität zu wiederholten Mikrotraumata am oberen Sprunggelenk kommen. Dadurch wir der Knorpel meist am Sprungbein (Talus) beschädigt. Solange es sich um kleinere Verletzungen der Knorpeloberfläche handelt (können diese mit einer Gelenksspiegelung behandelt werden.

Bei grösseren Schäden am Knorpel und bei Defekten des darunterliegenden Knochens kann ein Knorpelersatzverfahren (AMIC^®- Plastik) angewendet werden.

Bei der AMIC^® Pastik wird der verletzte Knorpel mit einer speziellen Membran ersetzt. Häufig muss ein darunterliegender Knochendefekt aufgefüllt werden.
Durch das Einströmen von Knorpelersatzzellen aus dem darunterliegenden Knochen entsteht ein Reparatur- Faserknorpel.

Beim Impingement am oberen Sprunggelenk kommt es beim Heben des Fusses zu einem Einklemmen von körpereigenem Gewebe zwischen dem Sprungbein und dem Schienbein. Ursache können eine Vernarbung am oberen Sprunggelenk nach einer ausgeprägten Bänderverletzung, freie Gelenkskörper oder knöcherne Anbauten (Osteophyten) sein.

Das einklemmende Gewebe kann mit einer Gelenksspiegelung (Arthroskopie) am oberen Sprunggelenk gut entfernt werden.

Bei der Gelenksspiegelung (Arthroskopie) kann das einklemmende Gewebe mittels speziellen Instrumenten über 2 kleine Hautschnitte entfernt werden. Nach dem Eingriff sollte umgehend eine physiotherapeutische Mobilisation des Gelenkes erfolgen.

Eine primäre Arthrose des oberen Sprunggelenkes tritt selten vor und ist meistens Folge eines Knöchelbruches oder Bänderverletzung. Eine direkte Knorpelverletzung, Gelenkstufe nach fehlverheiltem Bruch oder Instabilität nach einem Bänderriss verändern die Gelenkkongruenz und die komplexen Bewegungsabläufe. Dies führt zu einem vorzeitigen Knorpelverschleiss.
 

Hauptsymptom ist ein belastungsabhängiger Schmerz über dem Sprunggelenk, begleitet von der Schwellung und Überwärmung. Auch der Anlaufschmerz ist für eine Arthrose des Sprunggelenkes typisch. Mit dem Fortschreiten der Gelenkdegeneration nimmt die Bewegungseinschränkung des Gelenkes zu. Im Endstadium der Erkrankung ist das obere Sprunggelenk meistens fast vollständig steif.

Eine Standardabklärung beinhaltet konventionelle Röntgenuntersuchung des oberen Sprunggelenkes in 2 Ebenen unter der Belastung. Zur Planung der Operation können auch weitere Aufnahmen notwendig sein. Die anderen aufwendigen Techniken wie MRI, CT oder SPECT-CT kommen bei speziellen Fragen zum Einsatz.

Die Möglichkeiten der konservativen Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenkes sind limitiert. Die Schmerzen können mit schmerzlindernden und entzündungshemmenden Medikamenten bekämpft werden.

Im Falle einer akuten Schmerzzunahme kann eine Gelenkinfiltration mit Steroiden eine vorübergehende Linderung der Beschwerden bewirken.
 

Auch die schuhtechnischen Massnahmen können zur Behandlung der Sprunggelenksarthrose angewendet werden. Das Ziel ist sowohl die axiale Belastung wie auch die Reibung im kranken Gelenk zu reduzieren.
 

Wenn die konservativen Massnahmen ausgeschöpft sind und der Leidensdruck gross ist, diskutiert man mit dem Patienten die Möglichkeiten der chirurgischen Behandlung. Es kommen grundsätzlich 2 Arten der Operationen in Frage: ein künstlicher Gelenkersatz (Prothese) oder eine Versteifung (Arthrodese).
 

Die neuen Implantate der Sprunggelenkprothesen sind heutzutage bei sorgfältiger Patientenselektion mit guten Resultaten vergesellschaftet. Der grösste Vorteil ist der Erhalt der Beweglichkeit des Gelenkes. Sollte die Prothese wegen Komplikationen ausgebaut werden, kann die Situation mit einer Arthrodese gerettet werden.

Eine Versteifung am oberen Sprunggelenk ist insbesondere bei jüngeren Patienten die Operation der Wahl. Wenn der Schmerz tatsächlich vom oberen Sprunggelenk kommt, dann wird er durch die Versteifung zuverlässig gelindert. Somit ist eine Versteifung im Hinblick auf Schmerzlinderung den anderen Methoden überlegen.

Ein Gelenksersatz kommt bei Patienten in höherem Alter zur Anwendung. Der grosse Vorteil ist dabei der Erhalt der Beweglichkeit. Dadurch können die benachbarten Fussgelenke geschont werden.

Meist entsteht ein Knick Senkfuss langsam ohne, dass man ein spezielles Ereignis gehabt haben muss. Die Entwicklung kann langsam aber auch rascher über wenige Monate geschehen. Charakteristisch ist aber, dass sich das Fussgewölbe unbewusst absenkt.

 Jede Veränderung sollte nicht einfach akzeptiert werden, sondern bedarf einer fachkundigen Beurteilung und Beratung.

Falls sich nur eine Entzündung der entsprechenden Sehne am Fuss und Unterschenkel, der Tibialis posterior Sehne zeigt, ist das Problem oft rückgängig zu machen indem der Fuss geschützt und die Muskulatur gestärkt wird. Sobald die Fehlstellung selber nicht mehr überwunden werden kann, ist eine fuss-orthopädische Behandlung zu empfehlen.

Eine operative Behandlung ist dann notwendig, wenn sich der schmerzhafte Fuss nicht mehr aufrichten lässt. 

Eine Plattfuß-Rekonstruktionsoperation kann helfen, die Ausrichtung des Fußes zu verbessern, Schmerzen zu lindern und das Gewicht beim Stehen oder Gehen gleichmäßiger zu verteilen.